亲爱的朋友,你是否有过头晕头疼眩晕,去神经内科门诊就诊,被医生说你没有病的遭遇?你是否有过腹痛,胸闷,心悸,疲劳,失眠,去消化内科,心脏内科,呼吸内科就诊,被医生说没有病的历史?。。。你有可能患的疾病是焦虑障碍或者抑郁障碍,只是这些疾病的表现形式是躯体的各种不适不爽不舒服。如果你或者你身边的人有这样的情况,欢迎你继续阅读。来了解一下抑郁焦虑障碍的躯体症状表现。希望你和身边的人可以早日得到诊断和治疗。你是否有比较明确的焦虑抑郁的情绪症状,你自己已经知道了,可是周围人认为没什么,对你说:出去散散心就好了,阻止你去看病的?甚至你已经有了焦虑抑郁障碍的明确诊断,家人说不要治疗,你放松放松就没事了。如果有这样的现象,欢迎你继续往下看。前段时间,应邀给综合性医院的医生做了一次学术讲座,内容是综合性医院门诊患者焦虑抑郁障碍的诊断与治疗,目的是普及内科门诊医生的焦虑抑郁障碍的知识,提高识别率,减少误诊和漏诊。有很多抑郁焦虑障碍的患者,首发症状是躯体症状,往往到内科妇科疼痛科等科室的门诊就诊,进行了各种躯体疾病相关的检查,检查结果都没有发现明显的躯体疾病。可是患者的身体不舒服的表现就是持续存在,时不时折磨着患者,却被医院诊断为没有疾病。患者求助无门,往往痛苦不堪,有的人觉得身体的不舒服让ta痛不欲生,甚至失去活下去的信心。首先,欢迎你了解一下这个比例:在成都一家三甲综合性医院的调查,在北京协和医院门诊部就诊患者的数据显示:综合医院各科室门诊患者抑郁焦虑发生率高,神经科发生率最高,高达40%左右。绝大多数焦虑、抑郁障碍患者,曾以躯体不适症状在综合医院等医疗机构就诊。某家三甲综合性医院神经内科门诊2014年的数据统计显示:有136,742名患者主诉各种躯体不适,其中52%的人主诉头痛,而未检查出躯体疾病;有37%主诉头晕、眩晕,未检查出躯体疾病;有9%主诉睡眠障碍的,未检查出躯体疾病;有4%主诉身体疼痛的,未检查出躯体疾病;还有2%主诉其他躯体不适的,未查出躯体疾病。这样一个庞大的“无病”群体,以前往往得不到重视,带着郁闷带着痛苦,带着难受,带着疾病回家,得不到及时的治疗。经常会被告知“无病”,漏掉了焦虑障碍或者抑郁障碍的诊断。大约有80%的抑郁焦虑障碍患者没有得到及时的转诊,更没有得到治疗。随着非心理精神科医师及大众对抑郁障碍,焦虑障碍的认识,主诉身体不适的焦虑抑郁障碍患者越来越多的得到了社会大众的理解,得到了医师的及时诊断。但是,仍然有很多非本专科的医生不能很快鉴别出来,给准确诊断带来了延误,患者得不到及时治疗。也有的患者已经被医院诊断了焦虑或者抑郁障碍,但是自己不认可,否认疾病,不愿意及时就诊治疗,让自己延误了治疗时间。还有的当事人本身认可自己的疾病,但是,家人不认可,阻止患者就诊,周围人以罹患焦虑抑郁障碍为耻,认为这是一种“见不得人”的疾病,千方百计阻止患者就诊,带来延误治疗,甚至造成灾难的。从患者出现症状,到得到正确的诊断,进行专业的治疗,这中间往往有很长的距离。国外这种情况也很常见。给广大的患者造成了更大的痛苦。下面我们来认识一下,出现了哪些躯体症状未查出身体疾病,你需要排除和确诊是否罹患焦虑或者抑郁障碍。经常性的疼痛,比如:头部疼痛、颈部疼痛、肩部疼痛、肢体疼痛痛、腹部疼痛、胸部疼痛、会阴部疼痛、内脏疼痛等,持续疲乏无力,胸闷心慌等躯体症状,反复检查未查出躯体疾病,就需要考虑是否有焦虑障碍或者抑郁障碍了。为了快速甄别是否有抑郁障碍,你可以回答下面的自我测试题:1、过去几周(或几月)里你是否感到无精打采、伤感,对生活的乐趣也较少了?2、除了不开心之外,是否比平时更悲观或想哭?3、你经常有早醒吗(事实上你并不需要那么早醒来)一周至少一次以上?4、你近来是否经常想到活着没意思?这四个问题,如果回答皆为“是”,则建议你做进一步精神检查或转诊专科。你很大的可能性患有抑郁障碍了。当然确定诊断,你还需要去专业的医院做更进一步的检查以明确诊断。以上是抑郁障碍的可能表现,那么,焦虑障碍又有怎样的症状呢?如果你发现自己过分地担心,烦躁不安,容易着急,紧张害怕,注意力难以集中,甚至经常感到很恐惧。如果你还有一些表现,比如小动作多,难以安静地坐着,经常变换姿势,有时候声音发抖,经常叹气,有时候四肢震颤,身体紧张无法放松。如果还有以下一些症状:各种躯体疼痛,或者腹部不适、恶心、呕吐、腹泻,或者四肢酸软乏力,或者面色潮红或面色苍白、阵发性发冷发热,或者头昏头晕失去平衡感,或者有尿频尿急,或者口干、出汗、心悸,可是你道义与进行各种躯体检查,实验室检查(血尿粪等),器械检查没有发现躯体疾病的依据。此刻,你无论如何别忘了,你可能患有焦虑障碍了,一定要去心理科或者精神科门诊确定一下诊断。千万别延误了治疗。如果你已经怀疑自己有焦虑抑郁症状了,不要害怕,鼓起勇气去面对,只有直面现实,你才有可能尽快地去接受现状,进而想办法改变现状。焦虑抑郁障碍是可以治疗的疾病,早期诊断,早期治疗,可以获得早日康复。同时,抑郁焦虑障碍是医学界公认的疾病,切记不是放松放松就可以好的,一定要及时治疗。如果你的家人有一些不理解,你也不放弃自己,不要抛弃自己,可以向对你友好的朋友去叙说,向可以帮助你的人求助,只要你自己不放弃不抛弃,你就一定会有希望。本文旨在缩短从症状到治疗的距离,希望可以对不了解抑郁焦虑障碍的人有一些帮助。希望罹患焦虑抑郁障碍的人能够及时发现,及时就诊,及时治疗,早日缓解痛苦,回归社会,回归日常生活。本文系郭苏皖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“我没有安全感,所以我要打电话给他。如果他不接电话,我就更没有安全感,会追着打电话给他,直到他接到为止。当他接到电话,我要问他在哪里,和谁在一起,做什么,只有知道他的一切,我才觉得自己是安全的,放心的。可是,人家现在很烦我。……”这是一位年轻的女孩,还在恋爱中。“一个人开车的时候,我会突然感到心慌,身体不适,胸闷,透不过气来。我担心自己会死去,我需要急诊去医院,上了救护车,我才觉得自己是安全的。如果老婆一直陪着我,也会让我安心些,不过有时候还是会发。……”这是一位三十多岁的先生了。“我在家里就觉得安全,但是不敢外出,一旦外出就觉得心里慌慌的,不敢见陌生人,害怕和人讲话讲错了。可是一旦躲在家里,或者住进医院,好像就不害怕了,虽然病友是陌生人,我并不害怕他们。在医院里,我似乎就有了安全感,那是怎么回事啊?我老公也说我奇怪,看上去好好地,就是害怕……”这位女士五十岁了。“我见到陌生人就会脸红,尤其是年轻异性。我会很紧张,害怕,回避。在大庭广众之下,人多的时候,我连说话都会结巴。那样的场所,我实在没有安全感,随时好像要被别人的眼光淹没。平时我其实好好的,可是外出我非让我妈陪着不可……”这是一个大三的大男孩了。“如果晚上我老公加班或者有应酬,他回家晚,我就一个人很紧张,不敢睡觉,头涨涨的,睡意朦胧也不敢睡,直到他回家,我才安心。可是过了我的睡眠时间了,我睡不着,很苦闷……”这是一位孩子离家独立的空巢家庭的女士。你的身边,有这样的人吗?你自己有这样的情况吗?你缺乏安全感吗?你希望建立你的安全感吗?(欢迎收听节目。)如果你也是缺乏安全感的一族,首先不用太紧张,不要孤立自己。因为你的这种情况其实很常见,你有,我有,他可能也有。其次,你问你自己一个问题,好好思索一下再回答:你的安全感,该由谁来负责任?是由你的配偶?父母?外界环境?如果你的回答“是”,那么你这一生,恐怕都要依赖和仰仗别人或者外界给与你安全感,你很难摆脱被抛弃的恐惧。当一个人的安全感,维系在他人或者外界的时候,会终日情绪动荡不安,草木皆兵,杯弓蛇影。有时候会紧张得离谱,严重的连自己都要厌恶嫌弃自己。当安全感来源于他人和外界时,必然带来不安全感。你的安全感唯有来自你的内心,来自你自己,你才会坦然,你才会安心,你才会获得心灵的宁静。当你还是孩子的时候,你的安全感的建立主要来自于你的养育者,大部分情况下是由你的父母给孩童时代的你营造安全感。有时候,你的父母由于自身的局限,没有给孩童的你营造一个安全的养育环境,你的安全感可能建立的不太好。即使这样,你依然长大了,成年了,甚至恋爱了,工作了,或者还成家了,或许已经做了父母了。总之你长大了。作为成年人的你,是愿意责备你的父母当年没有帮助你建立好的安全感,让你自己生活在抱怨中,沉浸在不愉快的情绪里,把希望寄托在父母改变上,或者投射到你的周围人的改变上,你选择终身做受害者吗?作为成年的你,愿意选择为你自己负责,去为自己建立安全感吗?去学习如何建立安全感吗?建立安全感是一种能力。而这种能力,我相信每个人都可以通过学习来拥有。这需要一个人有自省的能力,提升自我的能力。当你可以摆脱婴儿般的匮乏,脱离乞求的角色,卸下“要”的属性,从依赖心理的控制中脱身出来时,你就有能力成为一个独立的人。只有你成为一个独立的人,你才会意识到你的安全感不需要他人或者外界的给与,你的安全感可以来源于你自己。这时你才会真正的知悉:对自己负责,就是对他人负责,也是对关系负责。你和外界的关系,其实是你和自己的关系。那么安全感如何建立,怎样建立呢?在此提供一些简单的大家都可以去练习做得方法。首先,了解你自己。你的不安全感是如何在你的身上展现的。是焦虑,是失眠?是各种身体的不舒服的表现?感谢这些展现,它们是你的线索,引领你认识自己的不安全感。你的不安全感的来源又是什么,它来自于童年的丧失?创伤的经历?家庭的暴力?学校的遭遇?或者其他负性的事件?当你愿意去试着了解自己的时候,不妨对自己说:原来如此。对自己的不安全感的来源多一份了解,多一份关怀,多一份和解。同时你需要做选择:是继续让过去的这些铭心刻骨的事件影响你今天的生活,让你的不安全感继续陪伴你?还是,你可以告别过去,接受那些事件属于过去,把它们统统放进你的记忆的历史博物馆,交由你的馆长来管理,不在允许过去的事件影响你今天的安全感呢?如果你选择前者,你继续背负着过去生活,你继续没有安全感,你将为此付出代价。如果你选择后者,你将有机会发展和建立属于你自己的安全感。我相信每个人都可以寻找到属于你自己的内心宁静,内在安全的时刻。只要你用心寻找,用心体验,你就可以找到。其次,请你思索一下,你的生命体验中,何时何种状态下,你曾经享受过那些美好宁静,内心平静的时刻呢?是认真地投入工作时,还是和友人轻松聊天时?是听一首音乐时,还是赏一朵花时?是专心致志学习时,还是一心一意做家务时?是细心擦拭一只心爱的花瓶时,还是悉心照顾你的宠物时?是独自垂钓时,还是背包旅行时?是阅读一本书时,还是独自冥想时?是念经的时候,还是沉浸在某件事情的时候?是全心全意写作时,还是心无旁骛发呆时?……或是唱歌,或是跳舞,或是朗诵,或是聆听,或是奔跑,或是运动,或是游戏……等等方式和方法。当你寻找到属于你自己的方法时,你可以锚定这些时刻,享受这些时刻,你可以主动运用这些方法来强化你的安全时刻,宁静时刻。你还将有机会发展这些时刻,你甚至还可以拓展、发展,创造、增加更多的这样的时刻,用各种其他的方式来建立更为广泛的安全感。而建立安全的过程,是一个漫长的历程,也是一个成长的历程。你将伴随你自己走过一段有一段旅程。我在此祝福你,亲爱的朋友!!!以上内容是我在FM997江苏汽车调频的晚间节目(2016年7月7日22点-23点)“今晚我是你的DJ”中讲的主要内容。有兴趣的朋友可以上网听回播。
在工作中经常需要给患者开出一些抗焦虑药物或者抗抑郁药物,开药的同时会常规交待一句,服药期间请勿饮酒。很多患者认真听取,严格执行。也有少数人,有的因为爱好酒精饮品,有的因为应酬的原因,偶尔破戒。再复诊时,有人会告诉我:昨天喝酒了,所以没敢吃药,一夜没有睡着。有人说前天我喝酒又吃药了,睡得特别沉,夜里起来上厕所几乎摔到在厕所里,昨天晚上再服药就没睡好。为何在服用抗抑郁药物或者焦虑药物时不能饮用酒精?酒精本身是一种精神活性物质,对患者的精神有影响,与抗抑郁药物同用时会使得人体血液中抗抑郁、焦虑药物的剂量增加至数倍,副作用也数倍增加,造成各种不良后果。严重者可能抑制呼吸,甚至造成突然死亡。典型的例子是:美国黑人女歌手惠特尼.休士顿在洛杉矶突然去世,在其遗体中检测出一种抗焦虑药物,怀疑死亡原因是药物和酒精的混合作用。为了您的健康,为了避免危险的后果,服药期间请勿饮酒。有的人说:“我有时候有应酬,今晚一定要喝酒,今天我停一天药物是否就可以规避风险呢?”答案是否定的。虽然你今天没有服药,但是昨天的药物体内还有,今天依然能测到你的血液中药物的含量。有的药物在体内要残留24小时以上,有的半衰期长的药物,停止服药后半个月甚至更长时间才能从体内完全排除干净。所以,不是说今天停一天药物去饮酒就是很安全的。请记住:服药期间勿饮酒!本文系郭苏皖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
请给抑郁症画一个像。你认为抑郁症是怎样的状态?你会画出怎样的像?是一条黑狗的样子,抑郁如一条一直纠缠你的黑狗,如影如随,怎么都甩不掉?抑郁症是一场心灵感冒,和其他疾病没有什么区别,坚持好好休息积极治疗
写在前面 阳光很好的一天,金晓宇陪着父亲来报社送照片。目送他们远去的背影,我想到,站在眼前的是一个天才翻译家和他的父亲。也是一个罹患双相情感障碍的患者和他的父亲。了解他们家庭的故事,你会潸然泪下
根据江苏交通广播电台FM101.1频道8月12日晚间7点至9点“言之有理”节目整理主持人言亮: 这里是江苏交通广播网,江苏应急广播网,您正在收听的节目是“言之有理”,我们今天请到的是南京脑科医院医学心
根据江苏交通广播电台FM101.1频道8月12日晚间7点至9点“言之有理”节目整理主持人言亮: 这段时间只有你一打开手机,不管你愿不愿意看,想不想看,铺天盖地的疫情信息就会推送过来,有公众号,微博,朋
一、心理治疗原则:强迫症的心理治疗有多种治疗理论和技术,有效的心理治疗不仅可以改善症状,还会促进患者的心理健康和人格成熟。而错误和不规范的心理治疗不仅给患者带来伤害,也给心理治疗师带来风险和伤害,因此心理治疗需要遵循几个基本原则:制定科学规范的心理治疗方案个体化心理治疗的原则获得症状最大改善为目标的原则助人自助原则无伤害原则转介和接受督导的原则保持专业界限原则二、强迫症的心理治疗方法认知行为治疗(暴露反应预防治疗,行为疗法,认知治疗)精神动力学治疗家庭治疗森田疗法团体心理治疗三、暴露反应预防治疗:暴露反应预防治疗——基本理论暴露:包括现实暴露和想象暴露。现实暴露指个体直接面对引起焦虑恐惧的刺激。比如害怕细菌的患者用手触摸公共场所的座椅、墙面、公共卫生间的坐便器等;想象暴露,患者把自己无法容忍的情境写下来,反复大声阅读;或者将内容录下来反复倾听,以此在脑海中想象身处令自己极度不适的焦虑恐惧之中,并经历足够长的时间。反应预防:预防/阻止原来用于缓解焦虑、恐惧等情绪的反应,包括回避、仪式化行为、仪式化思维等。暴露反应预防治疗——对强迫症的解释:错误认知:a 认为只要想到了就等同于做了b 没有阻止伤害等同于引起伤害c 必须对伤害负责d 必须控制自己的想法错误的思维方式:a 对于威胁和责任的过度估计b 完美主义和无法忍受不确定性c 高估思维控制的重要性错误关联:a 强迫思维引起焦虑b 强迫行为缓解焦虑ERP治疗通过暴露治疗和反应预防治疗打破两大错误关联,让患者体验到强迫思维引起的强烈感受在缺少现实威胁的情况下能自行缓解,并通过现实检验校正其认知错误,从而获得治疗效果。暴露反应预防治疗——技术操作:患者完成前期评估确定接受ERP治疗协议后,根据患者的症状严重程度及其个人特征,疗程为12~20次不等,每次90~120分钟,每周1~5次。疗程分为三个阶段:准备阶段、练习阶段、告别阶段。准备阶段:在该阶段患者需要学习强迫症的知识、了解自己的情绪状态与强迫症的关系、了解强迫症认知行为治疗的原理和基本过程、学习自我监控、建立自己的暴露清单、了解在治疗中可能遇到的困难等等;练习阶段:暴露等级表由患者和治疗师共同制定,练习时从较为温和的、容易实现的情境开始,以减少患者的畏惧心理、增加成功的可能性。然后逐渐加大难度,直至完成对于患者来说难度最大的暴露练习。临床治疗经验发现,成功地完成第一次暴露练习有助于提高患者的治疗信心,增强其治疗动力;告别阶段:巩固疗效、预防复发、处理失望和分离情绪、回归正常行为模式ERP治疗的关键之一是患者积极、主动地参与到治疗过程中,包括学习主观不适单位(The Subject Units of Distress Scale,SUDs)、为自己制定逐级暴露清单,并积极投入到暴露和反应预防练习之中。SUDs:以患者的主观感受为标准,在0~100分之间为其强迫症状带来的痛苦程度分别打分,0分为没有痛苦,100分为极度痛苦。逐级暴露:确认患者理解了SUDs评分规则后,开始制作暴露等级表,该表的制作过程体现以下几个原则由患者主导制作,让患者对治疗过程拥有控制感,激发其主动性由低到高逐级暴露,采用小步子渐进的方式,控制好节奏包括全部症状的暴露项目,尤其是SUDs评分最高症状的暴露项目,而SUDs分较低的项目,如果患者能承受,可以不列在内。随着治疗进展,患者对自己症状的进一步了解,可进行调整。四、认知治疗认知治疗——理论概述认知治疗(Cognitive therapy,CT)是通过改变病人不良认知,从而矫正不良情绪和行为的一种治疗方法。认知治疗认为,是由不被个体意识觉察的这些不合理的、自动的思维导致了病理性情绪反应及行为反应。认知治疗的目标:帮助患者发现自己平时不能觉察的习惯性自动思维,通过学习对这些自动思维的知觉,监测技术,掌握用理性的思维评价来自自身或环境的各种刺激,有效阻断这些不合理思维引发的痛苦情绪和行为,并通过反复地训练这种新的认知图式达到治疗的目的。认知治疗——对强迫症的解释强迫症患者存在认知评估系统的障碍以及认知加工过程的障碍:对行为后果的过度负性评价自我应对能力的自我评价过低对责任的过度卷入对伤害的认知放大病理性完美主义 认知治疗——技术操作认知治疗过程分为三期:治疗早期、治疗中期、治疗晚期。治疗早期:在与患者建立良好治疗关系的基础上,主要任务是让患者熟悉认知治疗,帮助患者认识到认知和情绪的关系,认知是如何改变人的行为,并通过家庭作业对自己的认知和情绪反应进行自我观察,做好记录,与治疗师共同讨论,看清自己认知方式中的非理性自动思维,这些思维如何影响到自己的情绪和行为。通过治疗揭示出不被自己觉察的僵化固定的认识图式,这些认知图式是如何形成的,与自我成长的关系是什么,如何影响到自己的心理和行为。治疗中期:认识和发现适应不良的认知方式中隐藏的非理性自动思维,将这些隐藏的、介导自我痛苦的自动思维揭示出来,在现实生活中检验其合理性,从而修正它们,学习理性的,积极的认知评价技术。家庭作业包括:自动思维的自我监测、这些自动思维的真实性检验、用理性思维替换那些病理性思维,坚持训练与自我观察。对自动思维的控制和情绪改变进行自我评定,发现积极改变带来的进步。治疗师的任务包括:启发患者的自我认识,帮助发现隐藏的自动思维,激励治疗动机、反馈治疗进步、与患者共同学习对刺激反应的理性评价和有效行为。治疗后期:与患者共同分析这些适应不良的自动思维是如何被发展和巩固下来的,与成长中哪些心理社会因素有关,导致认知偏倚的因素是什么,并加以分析讨论。激励患者的治疗动机,包括自我训练,自我观察,聚焦新的积极的认知图式给患者带来什么变化,讨论存在的困难和问题,进行阶段性训练,然后逐渐强化。在治疗师的治疗下,患者持之以恒的训练形成新的更具适应性的自动思维。同时,发现患者自身的资源和优势,充分利用来自患者自身的优势,直到新的认知重建。五、行为疗法行为疗法——基本理论经典条件反射理论——行为的建立、改变和消退学习理论——任何行为都可以习得,也可以弃掉操作性条件反射——行为可以朝预期的方向改变,逐渐建立原来没有的行为模式,即行为塑造基于上述的理论解释,行为疗法总的原理是:所有的行为都遵循学习的规律,变态行为也属于习得性行为,可以习得,也就可以弃掉。行为疗法——对强迫症的解释经典条件反射理论——行为的建立、改变和消退学习理论——任何行为都可以习得,也可以弃掉操作性条件反射——行为可以朝预期的方向改变,逐渐建立原来没有的行为模式,即行为塑造基于上述的理论解释,行为疗法总的原理是:所有的行为都遵循学习的规律,变态行为也属于习得性行为,可以习得,也就可以弃掉。行为疗法——技术操作系统脱敏疗法:评定主观不适单位——患者以一种规定好的标准衡量他在各种情景中的主观感觉,并向医生示意或报告;松弛训练——让患者体会到紧张和松弛的区别后,进行放松练习;设计不适层次表——将引起患者不适的刺激记录下,并按程度递增次序排序;系统脱敏——由最低层次开始脱敏。患者想象刺激因素的情景,并开始放松;直至置身于最严重的刺激想象中仍无紧张的感觉。厌恶疗法:当某种强迫行为即将出现或正在出现时,当即给予一定的痛苦刺激。如给予轻微电击或针刺,使其产生厌恶的主观体验。经过反复实施,强迫行为和厌恶体验就建立了条件联系。以后当患者欲施这一行为时,便立刻产生了厌恶体验。为了避免这种厌恶体验,患者只有中止或放弃原有的强迫行为。阳性强化法:①确定将要改变的是什么行为,比如强迫洗手;②确定这一行为的直接后果是什么;③设计一个新的结果取代原来的结果。例如强迫洗手时旁人不予理睬,给予忽视,而在其强迫动作减少时给予关心、奖励,给以强化;④强化实施:治疗执行者应如实记录患者的不适行为和正常行为,并在其出现正常行为时立即给予强化物,而在其他的时候是不给的。注:强化物可以是病人喜爱的某种活动、某种享受或仅仅是赞许的目光。六、精神动力学治疗精神动力学理论认为人们思考、感受和行事方式受潜意识情感和冲动的影响和驱动。成人后的自我概念和价值观与压抑在潜意识中的婴幼儿期某些不成熟的需求、情感和冲动相冲突,心理防御失败后产生症状。精神动力学治疗通过诠释、澄清、面质、镜映、共情、自由联想、释梦等技术,分析移情反移情和阻抗(心理防御机制),在治疗关系中再现并修复原来病理性的关系模式,帮助患者更好地理解和接受自己,认识自己的情感冲突并发展更完备的解决途径。强迫症患者常见的心理防御机制:隔离(isolation):隔离是将情感与思维分开来,通过将引发焦虑的情感或想法压入潜意识,不让自己意识到,避免精神上的不愉快。合理化(rationalization):是指个体无意识地用似乎合理的解释来为难以接受的情感、行为、动机辩护,即用一些“合理”的理由来降低事件造成的冲击。强迫症患者常过度使用此种机制来应对其内心的冲突,将情绪的影响拒之于意识之外。抵消(undoing):即用象征性的事情或行动来抵消已经发生的不愉快事件,以减轻焦虑。抵消在强迫症患者中很常见,通过此种防御机制,可使其本我的冲动(如愤怒)免于上浮到意识层面。反向形成(reaction formation):是指无意识的冲动在意识层面上向相反方向发展,人的外表行为或情感表现与其内心的动机欲望完全相反。精神动力学治疗强迫症的常用技术宣泄、解释、自由联想、共情、镜映、移情和反移情、自由悬浮注意、释梦、阻抗和修通阻抗。治疗设置:外部框架(亦称之为治疗设置):治疗的场所、时间、治疗时程和频率、费用、计划中的治疗长度(、治疗的方法等。在治疗的开始阶段与病人详细地讨论这些设置,这是与病人建立治疗协议的一部分。内部框架是心理框架,由两部分组成:治疗师的部分指的是治疗态度(开放、共情、非判断性、节制、中立、动力性的理解、职责等),病人的部分是我们所称的治疗联盟,即愿意投入到动力性治疗中的态度(包括自我观察、叙述自己的联想、自我责任等)。治疗过程:开始阶段: 进行心理评估,和病人共同商定治疗的目标、确定设置,并建立治疗联盟;中间阶段: “修通” 是心理治疗过程中间阶段的重要特征,开始阶段不确定的徘徊后,在中间阶段找到了它的方向并集中于核心冲突的关系主题;结束阶段:治疗师与病人一起回顾治疗,一起确认在治疗中获得的新体验、新视角和成长,以及治疗中的失望、局限和不成功的部分,并讨论病人今后可能的计划。七、家庭治疗包括作为治疗学派的家庭治疗和作为应用形式的家庭治疗。 作为治疗学派的家庭治疗也有不同种类,其中以系统取向的家庭治疗其特色尤为明显。系统取向的家庭治疗的认识论基础包括:①系统论——通过改变个体所在的家庭系统而达到消除症状的目的②控制论——个体在这家庭系统中为了达到平衡采用不成熟的心理防御机制③信息论——父母与子女对信息的不对称交流④建构主义——个体是在自己的诠释世界基础上认知并与世界建立联结家庭治疗理论对强迫症状的解释:家庭治疗认为症状性行为是人际的、多重因素决定的、从家庭背景中引发的。症状是家庭控制反馈系统的结果,是个体适应当前家庭情境的一种方式,也是个体用来获得对关系控制权的一种策略,症状形成了新的家庭稳定模式。家庭成员会卷入到病人的强迫症状中,如参与到病人的仪式中、回避或者调整自己的行为以适应和容纳病人的症状,这种容纳包括向患者提供再保证、积极参与仪式、回避病人的需要、替病人承担责任、调整家庭的活动和生活规律以适应病人,这些努力通常会减少病人在仪式上的时间和不舒服,但也可能减少了病人的自我效能感。系统家庭治疗的基础技术双重束缚:同时包含两个水平的信息或要求,且在逻辑上不一致,彼此矛盾,接收者由此陷入了一个悖论性的情境中,如果家庭中本身存在持续的双重束缚,对家庭成员可能是一种巨大的风险,但双重束缚也可被使用在治疗中,治疗性双重束缚即是试图让患者维持其不改变,从而达到改变,如要求患者在特定情境下表现出强迫症状,患者如果努力做到,则其对强迫症状就获得了一种控制感,如果其不能做到,这同样也是治疗的目的。在治疗性的双重束缚中,患者无论做或不做都发生了改变。症状处方和重新框架也与之类似,改变了家庭原有的平衡预期或者改变了家庭的情境意义。积极赋义:可被视为重新框架的一种,症状被视为积极或有意地,因为其帮助维持了家庭平衡,促进了家庭的凝聚和幸福,如因强迫洗手而不能上学的孩子是希望和他孤独的母亲做伴。这种积极赋义也可以为进一步的症状处方进行铺垫。循环提问:系统家庭治疗的核心技术,通过提问不断修正假设,多边结盟、改变家庭的信念系统,如循环提问是轮流、反复地请每一位家庭成员表达他对另外一个成员行为的观察,对另外两个家庭成员之间关系的看法,或者问一个人的行为与另外一个人的行为之间的关系。差异性提问:对症状的缩小或忽视,扩展无症状的时间、场合或人事的情境性问题,使当事人受到启示──症状性行为的出现是有条件性的。前馈提问是刺激家庭构想对于未来的人、事、行为、关系等的计划,故意诱导这些计划成为将会“自我应验的预言”。或者反过来,让有关人员设想在存在诱发因素的情况下如何使不合意的行为再现,以诱导针对这些因素的回避性、预防性行为。这些方法都可以用到强迫症的治疗上。症状处方:在不给患者带来改变压力的框架下,治疗师通过制定症状出现的特殊背景和情景,改变症状出现的频率和强度,使患者在症状出现时不再有疾病症状发生时的焦虑、恐惧感,症状本身也失去了与原有因素的条件联系,症状也失去原有的意义,最终消退。家庭治疗理论认为,家庭被病人的症状所规定和调整,父母解决问题的行为成为症状保持的一个部分,因此治疗策略是处理原始恐惧和促进新的循环。资源取向:治疗师善于发现并利用家庭的资源,帮助患者去仪式化,促进新行为的发展。这些资源包括父母的认识、态度、教育,家庭经济因素、家庭成员的兴趣爱好、大家庭关系、家庭的其他支持系统,只要对患者有正性促进和健康发展的因素都是可以利用的资源。系统家庭治疗案例1、Michael的案例Michael的症状是恐惧呕吐,同时又恐惧自己不能停止呕吐,父母对其一再进行保证,但并没有效果。治疗师进行了五次访谈,其方法大概分为三个部分:①症状处方,患者从而获得不自主行为的控制感;②打断问题解决的既往模式,尤其是孩子和父母的纠结,不再使用无效的保证,促进独立自主的出现,消退魔幻式的思维、打破行为的条件反射链条;③让父母进行约会,促进夫妻轴和亲子轴的分化。2、Phillip的案例Phillip的症状是反复洗手,治疗师则是通过忽视症状和聚焦正常功能来进行,治疗师同样是重建了家庭层级,在对父母行为进行积极赋义的同时,增加父亲投入,在父亲试图后撤的时候要求其坚持,让母亲扮演观察而非提醒者的角色,减少母亲的侵入性,在其不能做到时进行鼓励,对功能行为进行记录,忽视病理行为。八、基于东方文化的心理治疗——森田疗法森田疗法(Marita therapy)是日本精神科医生森田正马1874~1938创立的一种心理治疗。其理论是以自己对神经症的亲身体验(森田正马曾长期为神经症所困)以及对神经症患者的临床观察和治疗为基础,进行创造性概括提炼而成。森田疗法——神经质理论①疑病素质——神经质的素质基础②精神交互作用③注意与痛苦感受的固着森田疗法——神经质症治疗原理及原则:森田疗法把治疗的着力点放在情绪和行动的改变上,而不是放在认知改变上。在“顺其自然”的态度指导下的行动:任其痛苦,忍受不安,为所当为。意思是,正视消极情感,接受各种症状的出现,感到恐惧便任其恐惧,感到强迫便任其强迫,感到不安便任其不安;不试图否认、回避、消除或反抗,踏踏实实,自然而然地用心去做应该做的事。森田疗法——治疗过程:森田疗法有两种形式,一为门诊治疗,一为住院治疗。对症状较轻的病人,可以让当事人阅读森田疗法的自助读物,在家坚持记日记。同时定期通过门诊接受医生的指导,对症状较重的病人,则要求住院治疗。住院森田疗法分为四期:第一期:绝对卧床期该期一般为四天到一周。在此期间,禁止患者会客、读书、谈话、抽烟等活动,什么安慰也不作,除吃饭和大小便外,保持绝对卧床。一般情况是,当事人刚入院后,情绪上可出现暂时的安定,但随着终日卧床,各种想法会如潮而至,有时出现极端苦恼,难以忍受。而后,患者会出现一种无聊的感觉,总想立刻起床去做点什么,出现这种无聊感之后,可以进入第二期。第二期:轻微工作期该期一般为三天到一周。此期间仍不允许当事人过多地与别人交谈,禁止外出、看书等,夜里卧床规定为七、八个小时,白天可到室外,做些轻微的劳动。当事人开始在晚上记日记。从第三天开始,逐渐放宽工作量的限制,让当事人做各种体力活。在第二期的开头,当事人会体验到一种从无聊中解脱的愉快感,但几天后,情况会有变化,甚至想停止治疗。第三期:普通工作期时间也约为三天到一周。让患者努力去工作,以体验全心投入工作以及完成工作后的喜悦,培养忍耐力,信心和勇气。此一期的工作可稍重一些,可做农活、炊事、木工活等,另外,也做运动、集体游戏、绘画、欣赏音乐等活动。读书以历史、传记和科普类读物为限,不读哲学、文学等思想类书籍。第四期:生活训练期为时一至二周,此期间为出院的准备期。这期间可做更重的工作,读书量亦可加大,必要时可允许患者外出,进行复杂的实际生活。九、团体心理治疗团体心理治疗(Group psychotherapy)是将心理治疗原理同时应用于一组人群中,通过成员之间的相互影响而达到治疗目的的一种心理治疗方法。一般是由1~2名治疗师主持,治疗对象可由8~15名具有相同或不同问题的成员组成。强迫症的团体心理治疗中研究和应用较多的是行为治疗团体,包括暴露反应预防或认知行为技术。团体心理治疗——基本操作流程:1)来访者的筛选成功的团体治疗始于良好的来访者筛选工作。在进行强迫症团体治疗之前,谨慎地评估与强迫症团体治疗相关的各种临床因素,排除不适合的来访者。强迫症的团体心理治疗原则上应该都是强迫症的同源性小组,以便治疗师与患者之间的互动及成员之间的共情。(2)团体的创建:治疗设置和准备在团体成立之前,治疗师必须选择合适的治疗地点,以保证成员活动的隐私、空间和自由。确定团体治疗的形式(开放式/封闭式)、治疗日期、每次治疗时长(一般为80~90分钟)、频率(通常一周一次)、收费、疗程(短程、长程)及团体规模(7~8人)等。(3)团体的发展形成期:寻求共同点;给予和寻求建议。风暴期:支配、控制和权力等问题成为关注的焦点,区分团体内对其本人的攻击与对其作为治疗师这样一个角色进行的攻击。规范期:形成团体凝聚力过程的阶段。执行期:团体进入漫长的修通过程。团体成员内省力、真实性、自我暴露以及反馈能力逐渐增长。中止期:帮助团体成员关注到治疗的结束,向成员指出那些不良的治疗终期解决模式。强迫症团体行为治疗结构:第1次治疗自我介绍,凝聚力,营造信任和成长气氛,为后面的行为治疗奠定基础讨论治疗目标、治疗日程设置、自信心和动机激活Y-BOCS症状评分人手一份简短强迫症基础知识介绍,健康教育(病因、病程、症状、治疗及预后)暴露反应预防记录表,行为治疗作业的重要性家庭作业讨论第2次治疗成员签到,轮流报告家庭作业情况针对家庭作业,行为治疗技术解释和讨论学习辨别正常的行为和信念现场或想象暴露及仪式阻断技术讲解并演练,交流个人家庭作业修改和制定第3次治疗成员签到,轮流分享自我体验,治疗师启发和反馈强迫恐惧的神经生物及心理机制教育、讨论现场或想象暴露及仪式阻断演练,并交流个人家庭作业修改和制定第4~12次治疗成员签到,轮流分享自我体验,治疗师对家庭作业的点评和反馈,提炼学习模仿要素现场或想象暴露及仪式阻断演练,并交流个人家庭作业修改和制定第15~19次治疗成员签到,报告个人治疗进展,治疗师对家庭作业的点评和反馈聚焦难点,解决成员带来的困难部分治疗目标修订,形成行为练习方法治疗师总结第20次治疗成员签到,轮流分享交流整个治疗过程回顾与复习讨论团体治疗终止为今后强迫症状管理制定计划团体人数:8~10人,均为强迫症;治疗时间设置:每周90~120分钟,连续12周;之后每月2小时,连续6个月。十一、心理治疗的过程:建立治疗关系:概念:治疗关系建立在治疗师与患者相互信任、相互尊重和平等的基础上。治疗师的资质:治疗师在实施心理治疗时应当接受过系统的心理治疗培训并取得相应的资质,按照心理治疗的规范开展心理治疗专业服务。常用技术:倾听、共情地回应、肯定和鼓励、恰当地解释和澄清、必要的面质等,接纳和包容的态度。设置:包括疗程、频率、时间及治疗费用等。实施心理治疗:心理治疗关系的建立与维护个案概念化治疗方法的整合关于转介和督导心理治疗的结束请在专业机构的专业人员的指导下进行。本文参照《中国强迫症防止指南》整理
一、治疗目标1. 强迫症状显著减轻,社会功能基本恢复,能够有效地应对压力,减少复发2. 症状减轻到对社会功能和生活质量影响较小,如在强迫症状上每天花费的时间少于1小时;伴随的焦虑在可以耐受的范围内;能够带着“不确定感”生活;患者能够应对压力,防止症状有大的波动。3. 对于难治性强迫症患者,应最大限度减少症状的频率和程度,尽可能让患者接受带着症状生活,尽量减少疾病对生活质量和社会功能的影响。让患者愿意接受持续治疗。二、治疗原则与策略1.建立有效的医患治疗联盟原因:需要协同治疗(药物/心理),分阶段(急性期/维持期)治疗,对患者治疗的依从性要求高。方法:建立一个让患者和家属觉得舒适、轻松、开放的表达内心体验和思想情感的氛围;制定治疗方案时,医生要与患者共同讨论,充分考虑和尊重患者及家属的意见;家庭成员可能在改善患者的治疗依从性上起到积极的作用;尊重患者的文化和宗教信仰。2.定期评估时间安排:急性期治疗期应保证至少两周一次;维持治疗期间最好保证每月一次;每次修改治疗方案前一定要进行评估。内容:进行全面精神状况检查;评估强迫症与共病的进展与严重度;评估患者安全性的风险度;评估疾病对患者功能和生活质量的影响;评估治疗的效应;评估不良反应及治疗依从性;评估治疗环境是否符合目前病情的严重程度;评估患者生存环境中和强迫症相关的应激因素;评估患者的压力应对方式等。3.多种方法综合治疗考虑患者症状的性质和严重程度,结合共病的精神障碍和躯体疾病的性质及治疗史,了解心理治疗资源的可获得性;患者当前的药物需要根据患者的承受能力和个人的治疗倾向来决定。患者无显著抑郁及焦虑不愿采用药物治疗有意接受心理治疗根据患者的病情特点医生对治疗方法的熟悉程度可以考虑安排心理治疗药物治疗:不愿采用心理治疗先前给药反应良好有意接受药物治疗两者联合:单一疗法不满意有共病/明显的社会心理应激因素/心理应付机制缺陷4.个体化治疗药物治疗和CBT可作为治疗首选应根据患者的个体情况使用最小有效药物剂量在治疗强迫症状的同时进行相关共病的治疗避免使用可能加剧躯体疾病的药物考虑所有正在使用药物间的相互作用中老年强迫症患者应充分考虑代谢综合征的治疗5.多学科联合制定治疗方案高度关注共病存在,和其他相关专科医师一起协调治疗方案,使多种疾病的治疗方案相互不冲突,协同提高疗效,防止治疗的不良反应6.治疗环境的选择患者应在安全、有效、熟悉的环境中治疗,如尽可能接受门诊治疗但出现以下情况时应考虑住院治疗:自杀风险、对他人构成危险、不能提供充分的自我照料、不能忍耐门诊药物治疗的不良反应、需要加强疗效的观察、有严重的共病(比如共病严重的抑郁症状和有自杀行为的抑郁障碍、精神分裂症、双相情感障碍躁狂发作)、对治疗有严重抵触/依从性很差的患者。7.药物治疗的选择和序贯性选择药物应从推荐的一线药物足量足疗程开始。大多数患者在治疗4~6周后不会有显著效果,有些患者甚至到治疗10~12周才有改善。急性期治疗10~12周,如效果显著可以进入维持期1~2年经12周急性期治疗疗效不佳者首先考虑增加药物至最大治疗量仍无效者可考虑联合增效剂、换药治疗或者选用其他治疗方法注意不宜一种治疗药物短期使用无效而频繁换药高剂量药物的患者,密切监测和及时处理药物不良反应考虑任何相关的食品和药物管理局给予警告的、潜在的药物相互作用、既往治疗效果和当前的共患躯体疾病8.关注治疗的依从性精神科医生应让患者及其家属了解和识别疾病的症状治疗开始前,要和患者仔细沟通,包括告诉患者治疗方法及基本特点,一般起效的时间,治疗初期可能出现的不良反应,治疗依从性对于疗效的重要性应告知在治疗过程中症状改善的规律:不良反应——植物神经系统症状的改善与恢复——强迫情绪的缓解应详细告知治疗的时间及频率,当疾病有复发迹象时,患者要知道尽早寻求专业治疗以降低疾病恶化和发生其他并发症的概率鼓励患者表达出影响依从性的相关问题(如不良反应,治疗花费,时间安排的冲突等),并联合患者及家属共同努力将其减到最低三、药物治疗应根据证据标准及推荐标准,结合我国国情,权衡药物治疗的疗效和安全性,推荐适宜强迫症患者的治疗药物。1.一线治疗药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀属于CFDA(国家食品药品监督管理总局)批准治疗强迫症的药物循证证据:急性期治疗强迫症具有显著疗效,长期(最长12个月)治疗经急性期治疗有效的患者,有效率逐渐提高,并显著降低强迫症患者的复发风险。2.二线治疗药物三环类药物氯米帕明、SSRIs药物西酞普兰和艾司西酞普兰氯米帕明:对5-HT转运体的选择性抑制作用更强,是第一个被FDA和CFDA批准治疗强迫症的药物,治疗强迫症有效,但存在潜在的心脏毒副反应,包括QTc间期延长(3/B)、抗胆碱能不良反应(包括口干、便秘、尿潴留和心动过速)(2/B),以及潜在的体位性低血压(2/B)、恶性综合征(3/B)和转躁风险(3/B)西酞普兰和艾司西酞普兰:选择性较强的SSRIs,急性期治疗强迫症有效,长期治疗有效率进一步增加,并显著降低强迫症患者的复发风险,但未获得CFDA批准治疗强迫症3.三线治疗药物40%~60%的患者对一线治疗无效或部分有效,可以考虑换到:另一种一线或二线治疗药物(1/A)、联合药物和心理治疗(1/A),联合增效治疗药物、物理治疗。非典型抗精神病药是最常用且增效作用确切的药物。抗精神病药:增效治疗证据排序:利培酮(0.5~6 mg/d)[1/A]、阿立哌唑(5~20mg/d)[1/A]、氟哌啶醇(2~10mg/d)[1/B]、奥氮平(2.5~10 mg/d)[1/C]、喹硫平(150~450 mg/d)[1/C)]、齐拉西酮(3/C)、帕利哌酮(2/D)。氯氮平诱发强迫症状的风险与剂量相关,不推荐增效治疗(1/D)应当监测抗精神病药所致的不良反应,潜在的药物相互作用。其他精神类药物:SNRIs类文拉法辛(2/B)或度洛西汀(3/C)、米氮平(2/B)、抗痴呆药物美金刚(2/B)、曲唑酮(2/C)、圣约翰草(2/C)、丁螺环酮(2/C)、拉莫三嗪(2/C)、托吡酯(2/C)、氯硝西泮(3/C)和碳酸锂(2/D)。美金刚在2014年加拿大强迫症临床指南作为二线增效剂推荐。其他增效药物:包括吲哚洛尔(2/B)、5HT-3受体拮抗剂恩丹西酮(2/B)、格拉司琼(2/B)、普瑞巴林(3/C)、利鲁唑(3/C)、吗啡(3/C)、D-环丝氨酸(3/C)、肌醇(3/C)。这些增效治疗药物,还需要大样本研究对其疗效进行验证。四、药物治疗原则:1.系统评估:评估患者的临床症状、疾病发展过程、疾病严重度、自杀、自伤和冲动风险、是否共患其他精神疾病和躯体疾病、是否接受相应的治疗、躯体状况、过去的治疗史及患者的反应、家族史、社会功能状态、治疗依从性、家庭及社会支持系统尽早为患者选择适宜的治疗场所和个体化的治疗目标和治疗药物在系统评估的基础上,优化患者的起始剂量、滴定速度、治疗剂量、减药换药及增效治疗等治疗策略2.综合治疗药物联合心理治疗的综合治疗方法,疗效优于单一的药物治疗或心理治疗(1/A),特别是这些病情严重、经单一方法治疗无效、共患其他精神疾病或者不愿意长期接受药物治疗的患者,综合治疗是患者的最佳选择。治疗初期,有助于医患间保持良好的治疗联盟,可以提高患者对药物治疗的依从性(3/B)维持期,药物治疗联合含ERP的CBT治疗、家庭治疗等综合治疗策略,有助于改善患者的生活质量和社会功能,并提高患者的治疗依从性,降低疾病复发风险(3/B)。3.个体化治疗可根据药物潜在的不良反应、患者对不良反应的态度和接受性、药物潜在的相互作用、患者既往药物治疗的反应、以及患者是否伴有躯体疾病和使用治疗躯体疾病药物来选择治疗强迫症的药物。在治疗过程中,仍需要密切监测药物疗效和不良反应,采用个体化的药物滴定策略和治疗剂量,优化治疗效果。4.全病程治疗强迫症是一种病程迁延、病情反复波动的慢性精神障碍,需要制定急性期和长期(预防复发)的全病程治疗计划。治疗:急性期治疗需要足量药物治疗10~12周;急性期治疗有效的患者,至少维持药物治疗1~2年,可以显著降低复发风险(I/A)。尽可能单一药物治疗,经一线或二线药物治疗无效的患者,可以考虑联合增效药物或非药物治疗减药:完成急性期和维持治疗的患者,经系统评估后可考虑逐渐减药。策略:每1~2月减掉药物治疗剂量10%~25%监测到症状波动,加回到原来治疗剂量,延长维持治疗时间。出现停药反应,加回到前一个剂量范围,延长治疗时间(3/B),且再次减量时,以更缓慢的速度,逐渐减量直至停药。停止SSRIs治疗后,可以换为CBT继续长期治疗,可进一步降低复发风险(3/B)。5.提高治疗依从性在系统评估患者的依从性及影响依从性影响因素的基础上,保持良好的医患治疗联盟,加强患者健康教育,使患者了解治疗方法的利弊及治疗经过,并参与到治疗决策中。治疗过程中,系统评估药物疗效和不良反应,采取综合治疗策略,提高疗效和降低不良反应风险,培训患者自我监测的技能,提高治疗依从性。6.加强患者和家属健康教育使他们了解疾病及治疗特点,使医患间保持良好的治疗联盟,消除患者的病耻感,让患者参与到治疗决策过程中,增强患者的治疗愿望和治疗信心,提高患者对治疗的依从性。掌握必要的自我监测和自我训练的材料和技能手册,使患者和家属可以识别可能的疗效变化和潜在的不良反应,及时提供给医生,及时处理可能的病情波动和不良反应。增强药物治疗效果和改善患者功能结局。请在专业的医生的评估下确定诊断非常重要,请不要简单地对号入座。参照《中国强迫症防止指南》整理
经常有人对我说,我不自信,我很自卑,我不如他人,我不够好。我很想自信,可是我总是不自信?就这个议题,我想和你说:你不自信,可能是因为你觉得自己不如他人。你经常觉得自己这个不如A,那个不如B,所以你在你